2006年EAU泌尿系结石外科指南（二）

6．取石的适其所症

原本断言的哮喘的不等、左边和菱形都是受到影响和决定是否是取石的诱因（表14）。同时，自讫排石的有有可能必须被评估。对于哮喘跨度≤4mm的病人来说，自讫排石的有有可能多达80％，而对于哮喘跨度≥7mm的病人来说，自讫排石的有有可能却极其高[1-4]。相比之下来说，不同胸部的输粪管哮喘自讫排除的机率如下：• 上段输粪管哮喘：25％。• 里面段输粪管哮喘：45％。• 下段输粪管哮喘：70％。

取石适合哮喘跨度大近6～7mm的病人，深入研究显示，无症状小肠哮喘病人迟早所需要外科处理过程[5]。 外科捕捉到显示，小肠盏小哮喘（＜6～7mm）亦尽可能导致较致使的疼痛和呼吸困难[6-12]。因此，这类哮喘其所该尽量通过医学影像的的电子技术进讫疗程。小肠盏腿部狭窄有可能所需要进讫拓展疗程。

6.1 参考文献（略）

7．小肠哮喘的取石

7.1 体外静电脉冲砂石术（ESWL） ESWL电子技术在世界范围内已经广泛其所用了20年，随着砂石电子技术的拓展，适其所症、疗程原则的修改，ESWL败血症的类改型和频发率已经频发了明显的改变。许多现代的砂石机大小格外小，而且大多数砂石机不仅可以要用ESWL疗程，还可以要用与ESWL就其的诊断和借助于工作。所有这些诱因使其砂石效率与最初的砂石机赞同或颇高，但是成本却较前降高且其功能越发多样化。当引进了静电脉冲砂石电子技术后，取石的适其所症频发了变化。迄今为止，ESWL疗程的禁忌症是孕妇、致使的骨骼畸形，主因体重增加和主动脉和/或小肠动脉瘤[1, 2]。此外，ESWL呼吸困难可用未控制的心血管障碍或粪路感染的病人。而安装人工起搏器不再列为禁忌症。

大幅积累的实战经验告诉我们：ESWL的疗程稳定度与哮喘的不等（大小）反之亦然就其，哮喘越大，所需要再次疗程的有有可能就越大。因此，经过总结我们建言：对于大的哮喘选择经皮小肠镜的作法格外为可取（见下）。除了哮喘的不等外，哮喘的左边和药理学组分也是受到影响治果的决定性诱因。近来，众多的语言学家都在从事这方面的深入研究[3-12]。 一般来说但会，ESWL的砂石缺点较好。当我们广泛其所用ESWL对大哮喘进讫疗程时，我们关心的是砂石残存情况和是否是所需要以此类推疗程。新近开发设计的砂石机较Dornier HM3砂石机焦点小，使得以此类推疗程变得格外为重要。如果所需要以此类推疗程，静电脉冲疗程的短时间和动能其所该容许，以能避免损伤甲状腺有组织和导致出血的败血症（见下）。 延揽ESWL的疗程短时间不要大近3～5次（具体依据所广泛应用的砂石机），否则，经皮小肠镜是格外为有效的选择。对于感染性哮喘和菌粪的病人，ESWL早先必须抗感染疗程，并且停滞到ESWL完结4天以后。对于ESWL疗程的时间延迟间隔迄今为止尚无定论。但是，广泛其所用液电砂石术和静电砂石术的时间延迟间隔其所博览群书压电砂石术。此外，ESWL疗程每一次里面用到小肠损伤的危险性主要叫作反之亦然针对小肠内哮喘的疗程；但对于输粪管哮喘而言，较短的EWSL疗程时间延迟时间是可以接纳的，外科疗程实战经验支持这一观点。 ESWL疗程时间延迟时间其所该由所用静电脉冲的动能高高及挤压短时间决定。由于迄今为止广泛应用的砂石机树种多样，因次范本没有确定一个常规的ESWL疗程时间延迟时间。但是，小肠有组织重击修复所所需要的时间粗略在2周（13天）近[13]。因此，连续两次既有ESWL疗程小肠哮喘的时间延迟时间其所在10～14天。 对每次ESWL疗程时静电脉冲所用的极量迄今为止还没有赞同的意见，这取决于所用砂石机的类改型和静电脉冲的动能。 解剖异常是受到影响ESWL治果的一个诱因，由于甲状腺集合系统的畸形受到影响粪液排泄每一次，故有可能是哮喘呈现出的因素之一。同时该畸形也对哮喘破洞的排泄产生受到影响。对于这类病人，借助于的排石疗程措施是极其有效的。一项深入研究显示，此类病人里面只有50%的病人在三个月底的随访都只未用到哮喘的患[14]。马蹄小肠病人的哮喘出生率近20%，这类病人的砂石是否是事与愿违的决定性取决于所用的砂石机，稳定度粗略在53%～60%。一组经ESWL疗程的病人里面，有24%的哮喘病人接纳了借助于排石疗程，而27%的哮喘病人所需要再次进讫砂石疗程[15]。 有语言学家看来对于身患甲状腺解剖异常的哮喘病人其所选择经皮砂石手术后疗程[16, 17]，但是经皮砂石手术后疗程的死亡率和败血症频发率原则上较高，因此只有在ESWL疗程失利后才延揽广泛应用经皮砂石手术后处理过程。有引述看来，ESWL对皮脂腺海绵小肠（微血管拓展）和小肠钙质刚强的哮喘病人同样有效地[18, 19]；异位小肠病人讫ESWL疗程哮喘的有效地与异位小肠的左边关系密切；小肠移植病人讫ESWL疗程哮喘的有效地与正常小肠的哮喘病人相近，并空腹极好且无其他任何副作用[20]。一组接纳ESWL疗程的35,100名小肠哮喘病人里面，92%（32,255）的病人哮喘超越情愿崩解，70%的病人哮喘未患，10.5%的病人所需要接纳再次砂石疗程[21-52]。7.1.2 ESWL疗程庞大小肠哮喘 ESWL疗程庞大小肠哮喘常常会引发很多因素，常见的败血症有疼痛、小肠积水、头痛和偶发的粪脓毒症。粪脓毒症常因哮喘颗粒排泄困难所导致，特别是对于那些ESWL疗程后哮喘没有实质上崩解的病人格外较易用到粪脓毒症[53-58]。 ESWL术后嵌入双J管可增大因庞大小肠哮喘导致的术后梗阻性及感染性败血症。对跨度大近20mm的哮喘范本建言于ESWL术前嵌入双J管[54, 55]，当粪液在双J下端及其周遭排泄时，哮喘颗粒也可以沿着双J管被顺利的排泄体外。同时双J管也可增大输粪管的伸长从而预防梗阻。有时因双J管利于脓液和黏液的排泄也可导致梗阻性小肠盂小肠炎。如果头痛停滞数天，即使是超声波体检没有提示任何甲状腺集合系统拓展的腹水也要嵌入经皮小肠造瘘管通气。 以下诱因对ESWL疗程的事与愿违起着决定性性的作用： •哮喘所在左边（小肠盂或小肠盏） •哮喘的不等 •对侧小肠的状态：对侧小肠切除或无功能小肠 •哮喘的药理学都是由及脆性[53]7.1.2.1 哮喘所在左边 一般来说看来小肠下盏哮喘较其他左边的小肠内哮喘格外难清理，小肠上极的哮喘则较易被清理。 自ESWL广泛其所可用哮喘疗程领域以来，针对小肠下盏哮喘的最佳疗程作法一直存在争议。这是个格外为重要的因素，因为大多数的小肠哮喘都坐落小肠下盏。此外，大多数残存小肠哮喘破洞也停留在小肠下盏。这些哮喘破洞可以是原发哮喘在该胸部的崩解，也可以值得注意甲状腺的其他胸部常为而来。尽管哮喘破洞较易于在小肠下盏聚集有可能与重力作用有关，但小肠下盏格外较易频发哮喘的具体因素尚不清楚。 经ESWL疗程的病人里面，多达35%的病人因哮喘破洞坐落小肠下盏而没有被实质上清理。语言学家们试图从拓扑学学的某种程度捕捉到小肠下盏的解剖型态来解释哮喘破洞不较易清理的因素并数据分析ESWL的治果。 通过测算小肠盂膨大部的某种程度、较宽及跨度，许多语言学家看来小肠盂膨大部的某种程度呈直角[59-63]、膨大部较宽短[59, 63]和（或）膨大部跨度较浅[56-61, 63]利于哮喘破洞的清理；但是也有深入研究证明小肠盂膨大部的拓扑学诱因对哮喘破洞的清理无受到影响[64-69]；甚至有引述看来，小肠盂膨大部某种程度在70度以下者较70度以上者格外有利于哮喘破洞的清理[68]。在不够拓扑学学解释作法的但会，哮喘不等即沦为了哮喘是否是较易于清理的决定性诱因[64, 66, 67, 69]。这个论据是通过对ESWL及PNL两种不同疗程作法进讫随机前瞻性捕捉到深入研究[66]及多常量分析[64]后得出的。另外，对小肠盏的生理学知之甚少也使哮喘不等沦为数据分析哮喘是否是较易于清理的决定性诱因。有语言学家看来经皮小肠镜取石术（PNL）哮喘清理缺点较好，特别是对于大哮喘缺点格外佳。但是PNL这一疗程暴力手段的难以控制性和死亡率也所需要仔细权衡。尽管ESWL进讫哮喘疗程时哮喘破洞的清理率不高，但对于跨度在20mm（表面积近300mm2）以下的哮喘仍为延揽性的疗程暴力手段。值得一提，早期一项对经皮小肠镜取石术的深入研究证明，该疗程作法并利于哮喘破洞的清理[63, 69]。 尽管呈直角的小肠盂膨大部、短的小肠盏腿部或较浅的小肠盏都或许会受到影响哮喘破洞的清理，但结果并非如此，同时也没有有力的证据证明这些诱因可以用来数据分析ESWL的治果[69]。

7.1.2.2 哮喘的不等 虽然随着哮喘大小的增大，砂石每一次里面产生的因素也就会越来越多。但对于ESWL疗程哮喘的最适大小迄今为止尚无定论。迄今为止大多数语言学家看来ESWL进讫砂石疗程的哮喘不等不其所大近20mm，但在一些疗程里面心也有ESWL事与愿违疗程格外大哮喘的引述。 由于相等20mm（300mm2）的哮喘ESWL疗程后同样存在残石因素，而大哮喘有时经一次ESWL疗程至此事与愿违，所以较难就如何疗程小肠哮喘颁布一个明确的范本。在本范本里面，我们延揽有别于ESWL疗程的哮喘下限为20mm（300mm2）。对于相等该常规的哮喘，ESWL其所作为除此以外疗程暴力手段；对于少于该常规的哮喘，则其所该考虑讫PNL疗程。但是如果尽可能明确适其所症和禁忌症，也可考虑讫ESWL疗程。 单用ESWL进讫砂石疗程的哮喘不等下限为40×30mm（940mm2）。相等此限的哮喘经实质上ESWL疗程三个月底后的砂石稳定度（以哮喘实质上清理或残存哮喘自发排泄为常规）可达86%，而少于此限的哮喘则仅仅只有43%。 对于少于40×30mm的哮喘可联合讫动广泛其所用ESWL和PNL疗程（三明疗程法），其砂石稳定度为71%-96%，且病死率和败血症频发率都是可以接纳的。PNL进讫砂石疗程后再讫ESWL疗程似乎比ESWL进讫砂石疗程后再讫PNL疗程格外为有效地。由于这些砂石作法的有别于，开放取石手术后这一创伤性的疗程暴力手段广泛其所用的愈来愈多[55, 56]。 然而，与实质上有别于ESWL疗程哮喘相对，联合讫动有别于ESWL和PNL或实质上有别于PNL疗程哮喘的败血症频发率仍较高。对孤独小肠的病人，即使哮喘不等大近40×30mm还是其所首先考虑讫实质上的ESWL疗程[57]。7.1.2.3 哮喘的组分与脆性 对钙哮喘或腺苷锰铵哮喘实质上讫ESWL疗程可获得较情愿，且败血症频发率较高[58]。有别于ESWL疗程泌粪系哮喘的病人里面近有1%的病人为半胱氨酸哮喘，这些病人里面有76%的病人其哮喘都少于25mm（所有哮喘病人里面只有29%的病人哮喘不等大近25mm）；相对其他类改型的哮喘，66%以上的庞大半胱氨酸哮喘病人所需接纳多次ESWL疗程才能超越情愿的缺点[70]。单讫ESWL砂石疗程只对小肠盂内相等1cm的哮喘有情愿。 对其他半胱氨酸哮喘，有别于PNL或者PNL联合讫动ESWL疗程哮喘能超越比多次讫ESWL疗程格外容较易的砂石缺点[70, 71]。有有效援引，半胱氨酸哮喘在型态上有凸改型和平滑改型两种，平滑改型的半胱氨酸哮喘较凸改型的半胱氨酸哮喘格外较易被静电脉挤压碎[72]。哮喘的组分都是由对哮喘的崩解及随后哮喘破洞的排泄都是至关重要的。粪酸和二水草酸钙哮喘较一水草酸钙和半胱氨酸哮喘格外较易混合物。这两组哮喘的ESWL砂石稳定度分别为38～81%和60～63%[8]。有引述证明，跨度相等15mm的半胱氨酸哮喘有别于ESWL疗程的稳定度近为71%，而跨度大近20mm的哮喘其疗程稳定度仅为40%[9]。因此，迄今为止不主张实质上有别于ESWL疗程跨度在15mm以上的哮喘。

7.1.2.4 参考文献（略）

分页: [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] 编辑： 张靖